Éste es un estudio comparativo que realicé sobre la muerte cerebral y la donación de órganos en China y en Japón para la asignatura de temas avanzados de sociedad contemporánea de Asia Oriental. He pensado que es interesante compartirlo, es un poco largo, pero espero que sea de vuestro interés.
1. Introducción
En ver dos artículos (Aita 2009 i Parry 2008), uno respecto a China y otro respecto a Japón, que afirmaban que se había modificado la legislación sobre la muerte cerebral con la expectativa que así aumentaran los casos de trasplantes de órganos, intenté ver las similitudes que han llevado a ambos casos a llegar a esta conclusión. Después de la búsqueda, no hubo ningún articulo que respondiera a esta cuestión, de manera que este trabajo pretende llenar este vacío.
Se ha sostenido que la muerte no se debe considerar sólo en relación a hechos científicos y biológicos, sino que las percepciones y visiones de la sociedad también juegan un papel importante (Asai et al. 2012: 221). En tanto que la donación de órganos suele estar estrechamente relacionada con la muerte (excepto en el caso de donaciones inter vivos), el elemento social y cultural juega un papel importante.
A partir de esto, la hipótesis inicial es que podemos encontrar una legislación similar en China y en Japón en tanto que ambos han encontrado obstáculos basados en valores o ideas culturales para aumentar el número de donantes de órganos, y esto los ha llevado a ambos a intentar modificar la ley con tal de aumentar el nombre de trasplantes. Como la donación inter vivos no suele plantear problemas de este tipo, nos centraremos en las donaciones en los casos de defunción y muerte cerebral.
Para ver las similitudes y diferencias hemos hecho lo siguiente: estudiar el concepto de la muerte en China y en Japón, ver la legislación al respecto y hacer una comparación de ambos puntos. En relación a la primera parte, tenemos que tener en cuenta que las sociedades no son homogéneas, así que lo que expondremos aquí en relación a la concepción de la muerte y el trasplante de órganos será en relación a las dificultades marcadas por valores sociales y culturales que se suelen presentar como contrarios al trasplante.
2. Definición de la muerte en Japón y en China
2.1. Japón
El rechazo a la donación de órganos proviene de la consideración de la muerte como un proceso en el que se tienen que cumplir una serie de rituales (como la disminución gradual de la temperatura corporal). Así que extraer órganos de un cuerpo aún caliente sugiere un fin no natural de la vida humana. Además, también hay la imagen tradicional del ser humano como completamente integrado en la unidad mente-cuerpo, más que considerarse como unidades separadas de mente, cuerpo y espíritu. Esta unidad continua después de la muerte, así que extraer un órgano de un cadáver se ve como estorbar esta unidad corporal y espiritual, no alterando sólo el cuerpo físico. (Kimura 1991: 125)
También hay el concepto confuciano de jin o «bondad amorosa» que es una idea base de la práctica médica. La enseñanza confuciana también incluye la noción de culto a los ancestros con sus implicaciones para las relaciones familiares basadas en la piedad filial. Estos conceptos proporcionan prohibiciones contra el ofrecimiento del propio cuerpo, ya que deriva del de los parientes. Además, hay la ya mencionada importancia de los rituales de muerte como proceso de confirmación de la misma, así que los criterios de muerte cerebral y la extracción de órganos son percibidos como una posible violación de este proceso.(Kimura 1991: 125-126)
El Comité de Bioética de la Japanese Medical Association publicó un informe final sobre la muerte cerebral y el trasplante de órganos en enero de 1988. Se establecían una serie de recomendaciones para diagnosticar la muerte cerebral, de éstas es importante que tanto el paciente como la familia podían rechazar el uso de la muerte cerebral como criterio de defunción. (Kimura 1991: 126)
Durante la revisión del 2009 de la Lei de Transpante de Órganos (que veremos en la siguiente parte) surgieron en los debates diversos argumentos contra el trasplante de órganos de donantes con muerte cerebral des de la visión japonesa contemporánea de la vida y la muerte. Algunos de los argumentos más destacados son que la muerte cerebral no se debería considerar muerte legal porque el individuo también forma parte del cuerpo y si se tratan como si estuvieran muertos se permitía que murieran con tal de extraer sus órganos. También se argumentó que se descuidaría el principio de autodeterminación basada en la expresión escrita de intenciones, y que la intención del donante no está necesariamente reflejada en la ley revisada. Además, se afirmó que aún había desconfianza en el tratamiento médico des del caso Wada[1].Otros argumentos fueron en relación al respeto de los rituales de muerte que ya hemos comentado y en relación a la falta de consenso sobre la muerte de una persona, especialmente a nivel público (Asai et al. 2012: 217-218). Esto se añade a un problema de falta de comprensión e interés entre la población y, por tanto, a una falta de conciencia por el soporte social en relación al trasplante de órganos.
Se dice que uno de los mayores obstáculos es seguramente el hecho que la muerte cerebral no se acepte como muerte, considerando así que el paciente está vivo y merece recibir atención y tratamiento médico. A excepción de los casos en que el paciente haya hecho explícito su deseo de ser donante en caso de muerte cerebral (Asai et al. 2012: 218). Por otro lado, también hay los argumentos a favor de la reforma de la ley, que aquí no contemplaremos pero que aparecen y se pueden consultar en el artículo de Asai (2012).
2.2. China
En relación a China, los valores del confucianismo, daoismo y budismo no se oponen a la donación de órganos después de la muerte. Aunque en principio sostienen que el cuerpo humano debería conservarse después de la muerte, las mismas creencias sostienen que es bueno salvar la vida de otros y, demás, después de la muerte el cuerpo ya no tiene importancia (Wang 2012: 803).
Por ejemplo, el Libro de la Piedad Filial de Confucio afirma que todas las partes del cuerpo que se han recibido de los parientes no se deben dañar. La piedad filiar requiere que los miembros de la familia se respeten mutuamente en cumplir sus obligaciones, y esto requiere respetar sus cuerpos incluso después de la muerte. En esta idea se encuentra la sugerencia a la prohibición de la extracción de órganos. Pero se contrapone con la virtud de ren (benevolencia) que requiere que se actué con benevolencia y promueve el sacrificio propio para ayudar a los demás. Así que en ren se encuentra la sugerencia al soporte al trasplante de órganos. Ren se inicia primero dentro de la familia a través del principio de piedad filial y se expresa después hacia los demás, incluso desconocidos (Brannigan 2010: 27).
Además, el Libro de la Piedad Filial fomenta la toma de decisiones familiar. La familia es el decisor principal en relación a la donación de órganos, ya que es quien decide en relación a la disposición del cuerpo. El acuerdo entre la familia inmediata debe ser unánime. Como ejemplo de esta idea está el papel principal de la familia en la ley de 1984 «Rules Concerning the Utilization of corpses or Organs From Executed Criminals» que estipula tres condiciones que permitían extraer órganos de prisioneros ejecutados: 1) nadie reclama el cuerpo; 2) el prisionero es donante voluntario; 3) la familia lo consiente. Más recientemente, en marzo de 2007, la Human Organ Transplant Ordinance, en el Artículo 8 estipula que aunque los individuos puedan consentir dar sus propios órganos, en la ausencia de su consentimiento o rechazo, la familia unánimemente puede acordar dar los órganos del fallecido (Brannigan 2010: 28).
3. Legislación sobre la donación de órganos y la muerte cerebral
La legislación sobre la donación de órganos, basada en cómo se define el consentimiento legalmente, puede basarse en un modelo opting in (o consentimiento expreso o informado) o en un modelo opting out (o consentimiento (pre)supuesto). En el primer caso, los individuos deben elegir voluntariamente donar sus órganos antes de morir, si no se expresa este deseo, se presume que no se desea. Este modelo lo podemos encontrar en países como el Reino Unido, EE.UU., Australia, Alemania o Japón. En el segundo caso, se supone que los individuos desean donar sus órganos en caso de muerte, así que los profesionales de la salud pueden extraer sus órganos excepto si el individuo ha indicado expresamente el deseo contrario. En esta jurisdicción, de presume que cada individuo es un donante de órganos, por eso el término «consentimiento (pre) supuesto» (presumed consent) (Munoz i Fox 2013: 26-27).
3.1. Japón
En 1985 el Ministry of Health and Welfare, impulsó el desarrollo del reconocimiento legal de la muerte cerebral revelando públicamente los criterios que la reconocían. Distinguió criterios médicos para la muerte cerebral respecto al concepto tradicional de «muerte humana» cardiopulmonar. La acción del ministerio comportó que la Japan Medical Association hiciera su propia definición en 1988, donde reconocía que la muerte cerebral tiene el mismo valor clínico en medir la «muerte humana» como cesación de la vida respecto a los conceptos cardiopulmonares tradicionales. A pesar de la aceptación del concepto de muerte cerebral en la mayor parte de la comunidad médica, seguía habiendo una resistencia del público amplio a la aceptación de la muerte cerebral como criterio, así que todavía había problemas para codificar el concepto en la ley. Sin embargo, la necesidad pública para la donación de órganos llevó la Organ Transplant Law, que tuvo efecto a partir de octubre de 1997. (Munoz y Fox 2013: 25)
La Organ Transplant Law aportó un mecanismo que permitía que los individuos eligieran entre la definición médica de muerte cerebral o las medidas cardiopulmonares tradicionales, solucionando así la cuestión de los diferentes puntos de vista sobre la muerte. Ahora se sostiene que para diagnosticar muerte cerebral, un individuo debe reconocer por escrito antes de morir que reconoce este concepto tal como lo ha definido la Japanese Medical Association. Si esto no ocurre, la posición predeterminada es que la muerte se considerará con las medidas cardiopulmonares tradicionales. (Munoz y Fox 2013: 26)
En 2009 se revisó la Organ Transplant Law de 1997. Por un lado, se incluyó en la ley que la familia podía dar el consentimiento para la donación de órganos mientras que el propio paciente no haya expresado el deseo contrario. Además, se eliminó la limitación de edad para los donantes, lo que supuso un incremento inmediato de donantes con muerte cerebral. Incluía también donaciones priorizadas para familiares y el avance de actividades sociales para familiarizar a la población con el tema, lo que no se incluía en la antigua ley. La muerte cerebral pasó a considerarse muerte legal, aunque la familia está en posición de declinar tanto la determinación legal de muerte cerebral como la donación de órganos. La revisión de 2007 también introducía un estilo de transplante opt out al marco legal. (Liu et al. 2013: 2099-2100 y Asai et al. 2012: 216)
3.2. China
En China todavía no hay directrices de diagnóstico o legislación definiendo la muerte cerebral. La resistencia por parte del gobierno chino de establecer una legislación formal sobre la muerte cerebral seguramente es consecuencia de la importancia de visiones tradicionales sobre el «corazón que late» como medida de vida. (Munoz y Fox 2013: 26)
A pesar de la incertidumbre sobre la definición legal, el año 2000 el Chinese Ministry of Health inició un programa institucional para establecer regulaciones sobre la muerte cerebral. Esto resultó en un documento borrador titulado The Criteria for Determination of Brain Death lanzado en 2003. Aunque el documento continúa evolucionando en múltiples revisiones, ha establecido la base en la que se hacen las determinaciones legales sobre la muerte cerebral. (Munoz y Fox 2013: 26)
A partir de aquí, es importante la tarea de determinar si es apropiada la donación de órganos en caso de muerte cerebral. Se considera que los legisladores tienen la tarea de equilibrar los derechos y deseos del donante individual con el interés del público. Esto es especialmente importante en el contexto de escasez de órganos para trasplantes. El modo principal con la que se ha hecho implica el establecimiento de diferentes modelos por el consentimiento de la donación de órganos. (Munoz y Fox 2013: 26) Así que actualmente los criterios de donación proporcionan tres opciones a aquellos que quieren donar órganos después de la muerte: donación de órganos después de muerte cerebral, donación de órganos después de muerto circulatoria, y donación después de muerte cerebral seguida por muerte circulatoria. (Wang 2012: 803)
En 1984 se establecieron Rules Concerning the Utilization of Corpses oro Órganos from the Corpses of Executed Prisoners. La regulación prohibía explícitamente la adquisición de órganos de prisioneros ejecutados excepto si se da uno de los siguientes criterios: 1) nadie reclama el cuerpo o la familia se niega a enterrarlo; 2) el prisionero da el cuerpo voluntariamente; 3) la familia del preso consiente su uso después de la muerte. Esto tiene controversias porque la vulnerabilidad de los prisioneros plantea cuestiones como la naturaleza voluntaria de los consentimientos obtenidos y ha causado mucha controversia. (Munoz y Fox 2013: 30) Los medios chinos sostienen que hay unas 10.000 operaciones de trasplante anualmente, con algunos grupos de derechos humanos estiman que hasta un 99% de los órganos obtenidos proceden de cadáveres de prisioneros. Más allá de los problemas éticos, el modelo no proporciona suficiente órganos para suplir la demanda creciente. Como consecuencia, a pesar de la resistencia pública, los oficiales chinos están en los primeros estadios de desarrollar un modelo de consentimiento informado (opting in) que quede reflejado en los carnés de conducir. (Munoz y Fox 2013: 31)
A pesar de esta ley, antes de 2007 la mayor parte de los donantes eran prisioneros ejecutados. A partir de la regulación Human Organ Transplant Management Regulations de 2007 se prohibió obtener órganos de prisioneros ejecutados. La ley sólo permite trasplantes de órganos de pacientes con muerte cardiovascular y trasplante de órganos entre vivos. Pero como la mayoría de chinos no acepta el concepto de muerte cerebral y se tiene poco conocimiento sobre la donación y trasplante de órganos, hay miedo a que se haga un mal uso de la legislación y los órganos. Así es difícil utilizar la legislación sobre la muerte cerebral en los procesos de donación y trasplante de órganos. (Liu et al. 2013: 2100)
Aunque el proceso de reforma del sistema de trasplante de órganos, lo que se plantea es un sistema opt-in ya que se considera que legalmente sólo se puede pedir la aprobación de los familiares más cercanos del donante, aunque culturalmente toda la familia y en algunos casos la comunidad (como el pueblo) en la que vive la familia puede estar implicada en el proceso de tomar la decisión. (Wang 2012: 803) Aunque la naturaleza del modelo de donación de órganos chino hace difícil clasificarlo ya sea en la categoría de opting-in o en la de opting-out. Ya que como hemos visto hay un proceso de reforma hacia el primero, pero en relación a los órganos donados por prisioneros ejecutados, se presuponía que eran donantes. (Munoz y Fox 2013: 30)
4. Comparación
Tanto China como Japón han encontrado dificultades en propiciar un aumento del número de donantes de órganos y han intentado corregir la situación a partir de la ley. En este proceso se ha dado mucha importancia al diagnóstico y gestión de la muerte cerebral como forma de aumentar el número de donantes.
Por un lado, en Japón encontramos una contradicción entre factores culturales y el trasplante de órganos. Mientras que en el caso chino no se produce esta contradicción con el trasplante de órganos per se, ya que aunque se dé importancia a la integridad del cuerpo, se considera mejor opción salvar la vida de la gente, ya que después de la muerte el cuerpo pierde importancia.
Por otra parte, lo que sí presenta un problema (tanto en el caso chino como en el japonés) es la definición legal de la muerte cerebral. En Japón con la ley de 2007 ya se ha logrado establecer legalmente, pero en China todavía no. De hecho, se ha dicho que más que por temas culturales, el problema de China es el mismo sistema que actualmente está en un proceso de revisión. De hecho, el viceministro del Ministerio de Sanidad chino afirmó que: «What lags behind is not the tradition or moral status of Chinese people, it’s our system». (Wang 2012: 803) Esto es porque la falta de una legislación clara conlleva que en ocasiones a pesar de que la familia haya decidido donar los órganos, el hospital no lo desee para que les preocupan las posibles implicaciones legales. (Parry 2008)
En ambos países se ha dado importancia al contexto familiar del donante ya las consideraciones de la familia, pero parece que es en el caso chino que a pesar de estar en un proceso de revisión sigue haciendo más énfasis en el nivel familiar de la toma de decisiones. (Wang 2012: 803)
En el estudio sobre la actitud de los estudiantes en relación a la donación de órganos de un difunto de Liu et al. (2013) los autores afirman que hay un esfuerzo por parte de los gobiernos, tanto en China como en Japón, para universalizar el conocimiento sobre la donación de órganos a partir de la televisión, radio e Internet. Hemos visto que la ley de 2007 de Japón ya incluye esta idea, pero en China, aunque hay conciencia de que hace falta informar a la población (Wang 2012: 803) aún no se ha establecido un plan para hacerlo. Y que en ambos casos las encuestas de los estudiantes mostraron que en las actitudes al respecto de la donación de órganos tenían influencia factores familiares, aspectos relacionados a diferentes formas de donación y la predisposición a aceptar un órgano si hiciera falta. (Liu et al. 2013: 2100)
Con esto podemos enlazar una última conclusión en relación a la pluralidad de opiniones sobre el tema en ambos países, lo que hace más difícil crear un consenso tanto en el asunto del trasplante de órganos como en el de la definición de la muerte cerebral.
Por último, la hipótesis inicial sobre una legislación similar en China y Japón no se ha confirmado, pero sí que hemos podido confirmar que los valores sociales y culturales han supuesto un obstáculo en los asuntos que ya hemos visto para aumentar el número de trasplantes de órganos.
[1] El caso del Dr. Juro Wada se produjo en 1968, cuando éste realizó el primer trasplante de corazón con éxito en Japón. El caso se conoce por la controversia que siguió el éxito de la operación en relación a que el órgano se había extraído de una víctima de ahogamiento y se cuestionó si se había producido una mala praxis en la justificación a la extracción del órgano. Esto causó desconfianza pública respecto la profesión médica. (Extraído de: Kimura 1991: 124)
5. Bibliografía
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BRANNIGAN, Michael C. 2010. “Organ Extraction From Executed Prisoners: Confucian Considerations. The American Journal of Bioethics.” 10(2), 27-28.
KIMURA, Rihito. 1991. “Japan’s Dilemma with the Definition of Death”, Kennedy Institute of Ethics Journal, 1(2), 123-131.
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PARRY, Jane. (2008). Doctors hope consensus on brain death in China will boost transplants. BMJ, 336(7644), 581.
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